医保参保人员违规行为处理办法规定 - 憨鼠网

为推进医疗保障领域信用体系建设，省医保局制定了《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》，自2020年6月1日起施行。办法明确规定享受我省医疗保障待遇人员（以下简称参保人员）违规行为处理办法：

一、出租转借本人医保凭证或持他人医保凭证冒名就医的，伪造提供虚假医疗文书、医疗费票据、证明材料等骗取医保待遇的，已由工伤保险或第三方支付医疗费用后同时隐瞒事实骗取医保基金的，利用医保凭证或医保待遇倒买倒卖药品耗材的，以上行为骗取医保基金超过3000元（含）的，改变参保人员医保结算方式、限制医保就医范围2年；以上行为骗取医保基金3000元至2000元（含）的，改变参保人员医保结算方式、限制医保就医范围12个月；以上行为骗取医保基金2000元至1000元（含）的，改变医保结算方式6个月；以上行为骗取医保基金低于1000元的，医疗保障部门予以约谈，并对其就医购药行为实施重点监控。

二、违规行为经约谈、警告仍拒不改正的，或违规行为造成医保基金损失未按要求退回的，改变参保人员医保结算方式、限制医保就医范围2年。

三、应由参保人员个人负担的医疗费用纳入医保基金结算的，应由工伤保险基金支付或第三人负担的医疗费用转由医保基金支付的，违规重复、超量开药的，以上行为造成医保基金损失超过3000元（含）的，改变参保人员医保结算方式6个月；以上行为造成医保基金损失低于3000元的，医疗保障部门约谈参保人员，并对其就医购药行为实施重点监控。

四、参保人员不遵守医疗保障相关规定住院期间擅自离开医疗机构的，或不配合医疗机构办理医保结算的，或无正当理由不配合医保管理部门工作的，医疗保障部门约谈参保人员，并对其就医购药行为实施重点监控。

五、参保人员违规事项涉嫌犯罪的，由医疗保障等相关行政部门将案件移送司法机关，依法追究刑事责任。

泉州市医疗保障局德化分局

2020年6月9日

注：

医疗保障基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助等专项基金。

改变医保结算方式，是指参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由原来的刷卡结算方式改为先由个人现金垫付，再根据统筹地区相关规定到医疗保险经办机构申请报销。

限制医保就医范围，是指参保人只可在参保地医保经办部门指定的定点医疗机构就医，在指定定点医疗机构之外发生的医药费用（急诊抢救、因病情需要转诊的除外），医疗保障基金不予支付；在定点零售药店不得使用社会保障卡购药。

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